COD. |
PRESTAZIONE (nomenclatura della Prestazione e descrizione) |
DETTAGLIO (specifiche di erogazione della Prestazione) |
LIMITE (temporale o tecnico) |
RIMBORSO MAX |
TARIFFA MAX (*) |
VISITE |
010 |
Visita odontoiatrica
Prima visita o visita
periodica (non erogata durante trattamenti) | Compreso di stesura di piano di cure e/o preventivo di spesa | - | € 30,00 | € 38,00 |
011 |
Visita odontoiatrica di controllo | Sempre compresa nei trattamenti | - | - | - |
IGIENE ORALE |
020 |
Ablazione del Tartaro (compresa air flow) | Per evento | 2 volte l'anno a persona | € 50,00 | € 62,00 |
021 |
Applicazione topica di desensibilizzante | Per arcata | 2 volte l'anno a persona | € 50,00 | € 62,00 |
PARODONTOLOGIA |
030 |
Chirurgia mucogengivale (o abbassamento di fornice) | Per emiarcata | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 240,00 | € 300,00 |
031 |
Chirurgia gengivale (curettage a cielo aperto) | Per emiarcata | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 200,00 | € 250,00 |
032 |
Allungamento di corona clinica | Per quadrante | - | € 120,00 | € 150,00 |
033 |
Chirurgia ossea (resettiva o rigenerativa) | Per quadrante | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 320,00 | € 400,00 |
034 |
Gengivectomia per dente | Per elemento Oltre i 5 elementi obbligatorio fornire documentazione(foto PRE, INTRA, POST) | Max 5 denti | € 45,00 | € 56,00 |
035 |
Innesto materiale biocompatibile | Erogabile solo in presenza di intervento di chirurgia ossea rigenerativa cod. 033 | - | € 160,00 | € 200,00 |
036 |
Levigatura radicolare e curettage gengivale | Per emiarcata Ripetibile solo per comprovate esigenze, dichiarazione dell'odontoiatra, foto PRE, INTRA e POST trattamento, RX | 2 volte l'anno a persona | € 80,00 | € 100,00 |
037 |
Applicazione topica farmaci (per parodontite) | - | 2 volte l'anno a persona | € 70,00 | € 87,00 |
038 |
Splintaggio interdentale/barra di contenzione | - | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 160,00 | € 200,00 |
CHIRURGIA |
050 |
Rizectomia o
Rizotomia | Per elemento | Non ripetibile | € 136,00 | € 170,00 |
051 |
Apicectomia | Per elemento | Non ripetibile | € 136,00 | € 170,00 |
052 |
Disinclusione denti ritenuti | Per elemento Solo se in terapia ortodontica | Non ripetibile | € 160,00 | € 200,00 |
053 |
Estrazione semplice dente o radice | Per elemento | Non ripetibile | € 60,00 | € 75,00 |
054 |
Estrazione complessa dente o radice | Per elemento | Non ripetibile | € 80,00 | € 100,00 |
055 |
Estrazione di terzo molare (inclusione totale) | Per elemento | Non ripetibile | € 200,00 | € 250,00 |
056 |
Estrazione di terzo
molare (inclusione parziale) | Per elemento | Non ripetibile | € 190,00 | € 237,00 |
057 |
Germectomia | Per elemento | Non ripetibile | € 300,00 | € 375,00 |
058 |
Interventi chirurgia pre-protesica | Per elemento | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 65,00 | € 81,00 |
059 |
Piccola chirurgia | Frenulectomia, Frenulotomia, Incisione ascessi, asportazione cisti mucose | Non ripetibile nel piano di cure | € 160,00 | € 200,00 |
060 |
Innesto materiale in sito post-estrattivo | Per elemento abbinato a cod. 053, 054, 055, 056, 057 | Non ripetibile | € 40,00 | € 50,00 |
CONSERVATIVA |
070 |
Otturazione semplice | Per elemento Otturazione I, III e V classe | - | € 80,00 | € 100,00 |
071 |
Otturazione complessa | Per elemento Otturazione II, IV classe e MOD | - | € 96,00 | € 120,00 |
072 |
Sigillatura dei solchi | Per elemento | - | € 25,00 | € 31,00 |
INTARSI |
080 |
Intarsi inlay in composito | Per elemento - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 190,00 | € 237,50 |
081 |
Intarsi inlay e overlay in composito | Per elemento - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 190,00 | € 237,50 |
082 |
Intarsi inlay in ceramica | Per elemento - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 210,00 | € 262,50 |
083 |
Intarsi onlay e overlay in ceramica | Per elemento - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 210,00 | € 262,50 |
084 |
Intarsi in LP | Per elemento - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 200,00 | € 250,00 |
ENDODONZIA |
090 |
Trattamento endodontico (1 solo canale) | Per canale | - | € 96,00 | € 120,00 |
091 |
Trattamento endodontico (per ogni canale aggiuntivo) | Per canale | - | € 32,00 | € 40,00 |
092 |
Ritrattamento endodontico (1 solo canale) | Per canale | - | € 112,00 | € 140,00 |
093 |
Ritrattamento endodontico (per ogni canale aggiuntivo) | Per canale | - | € 16,00 | € 20,00 |
094 |
Pulpotomia (rimozione coronale della polpa) | Per elemento | Non ripetibile | € 70,00 | € 87,00 |
095 |
Sbiancamento dente devitalizzato | Per elemento | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 96,00 | € 120,00 |
IMPLANTOLOGIA |
100 |
Impianto osteointegrato (incluso abutment-moncone-pilastro-perno) | Per elemento Necessario passaporto implantare | - | € 880,00 | € 1.100,00 |
101 |
Mini impianto | Per elemento Necessario passaporto implantare | - | € 400,00 | € 500,00 |
102 |
Intervento di grande rialzo seno mascellare | Per emiarcata superiore | Non ripetibile | € 800,00 | € 1.000,00 |
103 |
Intervento di mini rialzo seno mascellare | Per emiarcata superiore | Non ripetibile | € 240,00 | € 300,00 |
104 |
Rimozione impianto | Per impianto | - | € 150,00 | € 187,00 |
105 |
Trattamento completo per perimplantite | Per impianto | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 120,00 | € 150,00 |
PROTESI FISSA |
110 |
Corona fusa in LNP o LP | Per elemento Necessario certificato | - | € 320,00 | € 400,00 |
111 |
Corona in LNP e ceramica o LP e resina | Per elemento Necessario certificato | - | € 480,00 | € 600,00 |
112 |
Corona in LP e ceramica, corona metal free (gruppo posteriore) | Per elemento Necessario certificato | - | € 480,00 | € 600,00 |
113 |
Corona metal free (gruppo frontale) | Per elemento Necessario certificato | - | € 600,00 | € 750,00 |
114 |
Corona provvisoria semplice | Per elemento Necessario certificato | - | € 40,00 | € 50,00 |
115 |
Corona provvisoria armata | Per elemento Necessario certificato | - | € 100,00 | € 125,00 |
116 |
Maryland Bridge | Per elemento Necessario certificato | - | € 320,00 | € 400,00 |
117 |
Perno moncone LNP o LP | Per elemento Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 135,00 | € 168,00 |
118 |
Ricostruzione moncone in composito | Per elemento | - | € 80,00 | € 100,00 |
119 |
Ricostruzione con perno in fibra | Per elemento | - | € 110,00 | € 137,00 |
120 |
Trattamento completo ALL ON 4/6 – TORONTO BRIDGE | Per arcata - Necessario certificato Compreso di impianti e protesi (TORONTO) | - | € 5.200,00 | € 6.500,00 |
121 |
Riparazione TORONTO BRIDGE | Per arcata Necessario certificato | Non ripetibile nell'anno | € 2.600,00 | € 3.250,00 |
PROTESI MOBILE |
130 |
Apparecchio scheletrato definitivo | Per arcata Necessario certificato | - | € 640,00 | € 800,00 |
131 |
Elemento su scheletrato definitivo | Per elemento Necessario certificato | - | € 80,00 | € 100,00 |
132 |
Apparecchio scheletrato provvisorio (compreso elementi) | Per arcata Necessario certificato | - | € 480,00 | € 600,00 |
133 |
Protesi totale definitiva | Per arcata Necessario certificato | - | € 880,00 | € 1.100,00 |
134 |
Protesi totale provvisoria | Per arcata Necessario certificato | - | € 560,00 | € 700,00 |
135 |
Ribasamento di protesi rimovibile diretto | Per arcata | Massimo 2 volte l'anno per persona | € 120,00 | € 150,00 |
136 |
Ribasamento di protesi rimovibile indiretto | Per arcata Necessario certificato | - | € 160,00 | € 200,00 |
137 |
Riparazione protesi rimovibile | Per arcata Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 120,00 | € 150,00 |
138 |
Attacco di precisione (compreso attacco per overdenture) | Per attacco | - | € 150,00 | € 187,50 |
139 |
Cambio cuffie teflon | Necessario certificato | - | € 50,00 | € 62,00 |
140 |
Retina di rinforzo | Necessario certificato | - | € 150,00 | € 187,00 |
RADIOLOGIA | | | | |
150 |
RX antero-posteriore e latero-laterale | Per RX | - | € 32,00 | € 40,00 |
151 |
RX endorale | Per RX | - | € 10,00 | € 12,00 |
152 |
Foto | Per Foto | - | € 1,00 | € 1,00 |
153 |
Ortopantomografia (OPT) | - | - | € 30,00 | € 37,00 |
154 |
TAC Dental scan | Per arcata | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 200,00 | € 250,00 |
ORTODONZIA | | | | |
160 |
Mantenitore di spazio | Per emiarcata - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 200,00 | € 250,00 |
161 |
Molaggio selettivo | - | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 50,00 | € 62,00 |
162 |
Terapia mobile | Per arcata - Necessario certificato | Non ripetibile nell'anno | € 750,00 | € 937,00 |
163 |
Terapia fissa o con allineatori trasparenti (es.: "INVISALIGN") | Per arcata | Non ripetibile nell'anno | € 1.000,00 | € 1.250,00 |
164 |
Studio del caso ortodontico | Prima dell'inizio della terapia ortodontica | - | € 150,00 | € 187,00 |
GNATOLOGIA | | | | |
170 |
Placca diagnostica, ortotico, bite, Michigan | Per dispositivo - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 250,00 | € 312,50 |
171 |
Bite termostampato | Per arcata - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 100,00 | € 125,00 |
172 |
Contenzione post ortodontica | Per arcata - Necessario certificato | Non ripetibile nel piano di cure e comunque nell'anno | € 200,00 | € 250,00 |
PEDODONZIA | | | | |
180 |
Estrazione semplice dente deciduo | Per elemento | Non ripetibile | € 50,00 | € 62,00 |
181 |
Estrazione complessa dente deciduo | Per elemento | Non ripetibile | € 70,00 | € 87,00 |
182 |
Otturazione semplice deciduo | Per elemento | | € 65,00 | € 81,00 |
183 |
Otturazione complessa deciduo | Per elemento | | € 80,00 | € 100,00 |
184 |
Cura monocanalare dente deciduo | Per elemento | | € 80,00 | € 100,00 |
185 |
Cura pluricanalare dente deciduo | Per elemento | | € 80,00 | € 100,00 |
186 |
Fluoroprofilassi | Per entrambe le arcate | Massimo 2 volte l'anno per persona | € 40,00 | € 50,00 |